jueves, 30 de mayo de 2013

PAE EN SALUD MENTAL




Título: GUIA  PARA ELABORACIÓN DE P.A.E. EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA.

Lic.Mg.Rosa María Arévalo González.
DOCENTE  DE ENFERMERÍA
ASH-UNL.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA con INTERRELACION DE LA TAXONOMIA DIAGNOSTICA NANDA-NIC-NOC.
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales.
El proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia.
El PAE, como cualquier método científico es sistemático, lógico, ordenado, dinámico y flexible.
Estas características nos permiten:
1. Evitar los olvidos.
2. Favorece el trato personalizado.
3. Desarrolla la comunicación.
4. Amplía la coherencia.
5. Extiende la participación.
6. Fortalece la calidad de los cuidados.

VENTAJAS DEL PAE.
Para los profesionales:
1. Muestra la aportación a los cuidados de salud.
2. Ayuda a definir los conocimientos enfermeros (creación y manejo de guías de cuidados enfermeros).
3. Avala la normopraxis.
4. Facilita la toma de decisiones.
5. Facilita la comunicación y continuidad de los cuidados enfermeros.
Para los órganos gestores:
1. Facilita la planificación y gestión de enfermería.
2. Permite evaluar los costes de los cuidados enfermeros.
3. Facilita la evaluación de la eficacia de los cuidados enfermeros.
Para las instituciones sanitarias:
1. Fomenta la promoción de enfermería en el ámbito de la política sanitaria.
2. Orienta hacia la creación de nuevas líneas de investigación.
3. Permite incorporar los principios de calidad total a la organización.
Para el proceso de enseñanza aprendizaje:
1. Ayuda a los docentes a crear programas educativos basados en conocimientos de la práctica clínica.
2. Facilita la toma de decisiones a estudiantes y profesionales de reciente formación.
3.- Mejora la calidad formativa de enfermería
Para la sociedad.
1. Facilita la divulgación pública de los cuidados sanitarios.

ETAPAS DEL PAE:
1. VALORACIÓN.
Recogida sistemática y organizada de la información sobre el estado de salud del individuo.
En dicha recogida buscaremos datos que nos aporten evidencias de funcionamiento anormal o factores de riesgo que pueden contribuir a la aparición de problemas de salud.
Es la primera fase del proceso de enfermería.
Sus actividades se centran en la recogida de información sobre el paciente, con el objetivo de identificar los problemas de salud reales o potenciales.
Los datos se recogen sistemáticamente en esta fase, mediante la observación, la entrevista y el examen físico.
Las fuentes a través de las cuales obtenemos la información provienen del propio paciente, de su familia, de las enfermeras, de otros profesionales, de la historia clínica y de material de referencia.
MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE DATOS
Se utilizan tres métodos para recoger información durante la valoración de enfermería:
La entrevista.
La observación.
El examen físico.
Historia clínica.
FUENTES DE INFORMACIÓN.
 Fuentes primarias: paciente – historia clínica – familia
Fuentes secundarias: bibliografía – artículos – otras referencias.
La recogida de datos debe realizarse teniendo en cuenta un punto de vista holístico.
 Datos objetivos: La enfermera ve – observa - mide
Datos subjetivos: La persona – familia o amigos refiere
Datos históricos: Antecedentes
Datos actuales: Datos sobre el problema de salud actual.

En la Enfermería en  Salud Mental la valoración es un:
•Método utilizado de forma sistemática.
•Se realiza de forma estructurada y planificada con anterioridad.
•Tiene objetivos y fines predeterminados y ha de ser objetiva
•Implica el uso conjugado de los todos sentidos con el fin de adquirir información relativa al paciente.
•Es una habilidad que requiere disciplina y práctica, a la vez que exige una amplia base de conocimientos y utilización consciente de los sentidos.
Proporcionan a la enfermera un enfoque lógico y sistemático, necesarios para la formulación diagnostica, planificación, ejecución y evaluación del cuidado en salud mental y Psiquiatría.

Tipos de datos
SUBJETIVOS.
Se agrupan los datos que trasmiten la visión personal del paciente, sus preocupaciones y sentimientos, las ideas sobre sí mismo y su estado de salud y las manifestaciones fisiológicas y psicológicas que percibe
OBJETIVOS.
Son aquellos que se pueden observar y medir. Se recogen a través de los órganos de los sentidos y se denominan signos. (Frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, peso, etc.)

ORGANIZACIÓN Y SÍNTESIS DE LOS DATOS
Una vez recabados y verificados los datos los agruparemos con el objetivo de identificar las necesidades del paciente y poder elaborar un diagnóstico enfermero.
Se pueden organizar en distintos marcos operativos reestablecidos para clasificar la información.
Los más utilizados son:
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD según  GORDON
1.    Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
2.    Patrón 2: Nutricional - Metabólico
3.    Patrón 3: Eliminación
4.    Patrón 4: Actividad - Ejercicio
5.    Patrón 5: sueño - Descanso
6.    Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
7.    Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
8.    Patrón 8: Rol - Relaciones
9.    Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
10.  Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
11.  Patrón 11: Valores- Creencias
VALORACION NECESIDADES BÁSICAS DE HENDERSON.
1. alimentarse e hidratarse adecuadamente.
2. eliminar por todas las vías corporales.
3. moverse y mantener posturas adecuadas.
4. dormir y descansar.
5. escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.
6. mantener la temperatura corporal en rango normal.
7. mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
8. evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
9. respirar normalmente.
10. comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
11. vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12. ocuparse en algo de forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13. participar en actividades recreativas.
14. aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
Una vez determinados los patrones alterados, se procede a formular los Diagnóstico utilizando la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros de la (NANDA) North American Nursing Diagnosis Association.
La NANDA (asociación enfermera para la normalización de la terminología de enfermería fundada en 1973 cuya clasificación diagnóstica tuvo reconocimiento profesional debido a una publicación en la revista Nursing por la American Nurses
Association (ANA) en 1980) define el diagnóstico enfermero (juicio clínico sobre las respuestas individuales, familiares o de la comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales) y proporciona la base para elegir las intervenciones enfermeras y obtener los resultados de los que el profesional enfermero en salud mental y Psiquiatría  es responsable.
2. DIAGNÓSTICO.
Conclusión de la valoración realizada identificando los problemas de salud del individuo, a partir de la cual seleccionaremos las intervenciones que habremos de llevar a cabo.
Se trata de identificar los problemas y necesidades que el paciente, la familia o comunidad tiene y que son la base del plan de cuidados.
ESTABLECIMIENTO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.
Además en esta fase el profesional debe identificar asimismo los recursos necesarios para las intervenciones enfermeras. (Esto puede crear confusión porque podría introducirse en la planificación)
La finalidad de esta etapa1:
• Reconocer los problemas de salud - DIAGNÓSTICO NANDA
• Prevenir las posibles complicaciones
• Iniciar las acciones para asegurar un tratamiento adecuado y a tiempo.
En esta fase se debe diferenciar entre diagnóstico y problemas interdependientes, en relación a que la intervención de enfermería sea autónoma y por tanto la decisión, la acción y los resultados son totalmente responsabilidad del profesional que lo realiza, o es interdependiente, es decir la decisión se deriva del juicio clínico de otro profesional, pero la acción y los resultados son responsabilidad del profesional que lo realiza.

ACTUACIONES DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA EN EL PROCESO DE INTERRELACION DEL PAE CON LA TAXONOMIA DIAGNÓSTICA.
Se deben valorar ante un diagnóstico de enfermería en Salud Mental Y Psiquiatría o problema interdependiente los siguientes diagnósticos:
DIAGNÓSTICO REAL
• Reducir o eliminar factores contribuyentes
• Promover mayor nivel de bienestar
• Controlar del estado de salud.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO:
• Reducir o eliminar los factores de riesgo
• Prevenir que se produzca el problema
• Controlar el inicio de problemas.

DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR:
• Ayuda y educación en las conductas que permiten conseguir Entornos Saludables para EL  BUEN VIVIR común.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:
• Controlar los cambios de estado ánimo y conductas del paciente, familia o comunidad.
• Manejar asertivamente los cambios de estado de salud.
• Iniciar oportunamente actuaciones prescritas por EL MEDICO.
3. PLANIFICACIÓN.
Elaboración del plan de cuidados preciso.
• Determinar las prioridades.
• Establecer los resultados esperados.
• Determinar las intervenciones necesarias.
En esta etapa Se buscan las estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como promocionar la salud.
La planificación es la etapa en la cual se determina qué cuidados específicos requiere el paciente para cubrir las necesidades y solucionar los problemas que se han detectado en la etapa anterior.
Para ello es necesario determinar qué objetivos se pretenden y cuáles son las actividades para su logro.
a)    ESTABLECIMIENTO DE LOS NOC (CRITERIOS DE RESULTADO) PARA CADA OBJETIVO)

En las actuaciones de ENFERMERIA En Salud Mental Y Psiquiatría, es recomendable que el/la profesional reconozca la utilización de planes de cuidados estandarizados o necesarios en cada problema los protocolos validados y reconocidos (CIE10, DSMIV) actuación ante pacientes con ansiedad, crisis depresivas, de estrés crónico– etc.) Con el NOC se realiza una atención más individualizada y dirigida a objetivos concretos y realistas, según el estado y necesidad de atencion de enfermería a cada paciente.
Tras formular los diagnósticos enfermeros
Pasamos a la Planificación de los Cuidados aplicando la Clasificación de los Resultados de Enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification).
La NOC es una clasificación global y estandarizada de los resultados del paciente. El resultado es un estado, conducta o percepción individual, familiar o comunitaria en respuesta a una intervención enfermera. Se utiliza para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras (objetivos esperados).

b)    ESTABLECIMIENTO DE LAS NIC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA CADA NOC POR CADA DIAGNÓSTICO.
Una vez planificados los cuidados se pasa a realizar la Ejecución de las actividades y se hace en base a la Clasificación de Intervenciones
Enfermeras NIC.
 La NIC (Nursing Interventions Classifications) muestra como la ejecución de cuidados se hace a través de las diferentes intervenciones de enfermería.
Es una clasificación global y estandarizada de intervenciones enfermeras, éstas son todas aquellas conductas que los profesionales de enfermería realizan para ayudar al paciente a avanzar a un resultado deseado.
La planificación de cuidados exige al profesional de enfermería en Salud Mental y Psiquiatría un gran esfuerzo de síntesis y relación para determinar la gravedad o la afectación del problema, de los recursos de los que dispone y del tiempo necesario para lograr la recuperación del paciente.
En muchas ocasiones, se planificarán actividades que logren varios objetivos a la vez (según patrón de necesidades alteradas) y otras veces varias actividades para el logro de un sólo objetivo. (Atención del paciente con crisis física y/o psicológica).
En resumen esta etapa se compone de varias fases:
1. Priorización de necesidades.
2. Determinación de objetivos NOC.
3. Programación de actividades NIC.
4. Registro del plan.

4. EJECUCION.
Puesta en práctica del plan, realizando las intervenciones planificadas.
Ejecución/Intervención
Realización o puesta en práctica de las estrategias terapéuticas. NIC
Se realiza unas pautas de actuación.
En esta etapa es fundamental la competencia técnica, ya que hay que aplicar lo planificado de forma inmediata y eficiente; es decir hay que aplicar los conocimientos, las actividades, la metodología, la técnica de las actividades y los cuidados.
Es el cómo se realizan las actividades (Como se interviene en promoción, prevención, cuidado y rehabilitación de la salud ejemplo desarrollo de propuesta psicoeducativa, cuáles son las fases del tratamiento en una crisis depresiva, etc.)
- Qué orden de intervenciones se realiza ante una situación determinada.
- Quién realiza la acción en cada momento
- Qué material se debe utilizar
- Cómo se coloca al paciente
- Etc.

Fases:
1)    Valorar situación actual y garantizar la seguridad de todos. (medidas de seguridad del paciente y los profesionales)
2)    Aplicar los protocolos e intervenciones que se han identificado en la planificación aplicando plan de cuidados estandarizado y/o protocolo de actuación inmediata.
3)    Registrar todo lo realizado.
·         Todas las actuaciones tienen que estar suficientemente justificadas, y además corresponder a la situación que hemos detectado.
·         Todas las actuaciones deben quedar perfectamente registradas para que puedan evaluarse y sobre todo contabilizarse.
5. EVALUACIÓN.
Medición de los resultados obtenidos en relación con los objetivos marcados en la fase de planificación.
Se trata de comparar la respuesta de la persona, familia o comunidad y determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.
SE MIDEN LOS PARÁMETROS ESTABLECIDOS EN LOS NOC – CRITERIOS
DE RESULTADO – PARAMETRO DE MEDICIÓN – ESTANDAR E INDICADORES.
La utilización de criterios de resultados objetivos y la identificación de indicadores centinela para una actuación inmediata en caso de fracaso terapéutico son los parámetros de esta etapa: (Qué signos son negativos y positivos en la evolución de un paciente para el cual se ha realizado las actividades; grado en qué un paciente está consiguiendo superar el problema o nivel de intervención de enfermería requerido, etc.)
En esta  fase de Evaluación vamos a valorar los cuidados enfermeros con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas a estudio.
 Las tres posibles conclusiones a las que podremos llegar son las siguientes:
• El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
• El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.
• El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir.
En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados y de las actividades llevadas a cabo.
A pesar de ser varios los patrones en los que podríamos prestar cuidados enfermeros, para realizar una adecuada intervención, priorizaremos aquellos en los que queremos trabajar.
Utilizaremos las interrelaciones NANDA, NOC y NIC para ello.
Formularemos los diagnósticos enfermeros
(NANDA) y Desarrollaremos los resultados (NOC) objetivos
Intervenciones correspondientes (NIC).
Actividades necesarias para conseguir esos objetivos.
Cada diagnóstico de la NANDA puede precisar de uno o más NOC (resultados, objetivos) para ser eliminado y cada NOC, a su vez, puede necesitar uno o más NIC para ser conseguido.


MODELO PAE CON INTERRELACION TAXONOMICA NANDA, NOC, NIC, EN SALUD MENTAL Y PSQUIATRIA.

VALORACION
DIAGNOSTICO
NANDA.
PLANIFICACION
EJECUCION.
EVALUACION

RECOGIDA DE DATOS
(ENTREVISTA, HCL, DATOS DIRECTOS E INDIRECTOS Y OBSERVACION.)
Identificar Problemas :
Reales
Factores De Riesgo.
NOC.
Determina objetivos.
NIC.
Determinar Actividades
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
PLANIFICADAS
MIDE RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PACIENTES
PATRONES DE SALUD ALTERADOS SEGÚN MARJORIE GORDON.
Complicaciones Potenciales
Riesgo, en base a patrones de necesidades alterados
Etiología, Sintomatología.
RESULTADOS ESPERADOS EN EL PACIENTE
Sean Alcanzables
Que Se Relacionen Con La Necesidad Del Paciente.
Determinar Actividades
Para Resolver Ese Diagnostico.
Intervenciones A Llevar A Cabo.
REALIZACION DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS
 LLEVAR REGISTROS DE ACTIVIDADES REALIZADAS.
MIDE RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PACIENTES.
valorar
los cuidados enfermeros con el fin de
poder establecer conclusiones

EJEMPLO CASO.
DESCRIPCION DE CASO.
DATOS GENERALES
Paciente mujer de 48 años de edad, separada, sin hijos, procedente de la península, pero residente en Loja desde hace 3 años. Vive sola pero convive diariamente con su madre y un hermano. Sus ingresos proceden del alquiler de una vivienda de su propiedad. En estos momentos no desarrolla ninguna actividad laboral. Nivel cultural medio.

Antecedentes Personales
Orgánicos:
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- No hábitos tóxicos actuales.
- Hepatitis C sin tratamiento ni seguimiento actual.
- Psiquiátricos: diagnosticada de Trastorno Bipolar con varios ingresos (desde julio del 2006 a mayo de 2007 figuran
6 ingresos).
Enfermedad actual
Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la vía pública con supuestos trastornos de conducta (no especificados); precisando hospitalización en la Unidad de Internamiento Breve durante dos semanas.
Remitida a nuestra Unidad el día 12 de Junio de 2007 con el diagnóstico médico de Trastorno Bipolar episodio actual depresivo y probablemente influido por un deterioro cognitivo que ha complicado la evolución.
Motivo de ingreso: estabilización de su psicopatología de base.
En la exploración psicopatológica, durante su ingreso, la paciente muestra laguna amnésica de lo ocurrido, con fluctuaciones anímicas (ansiedad elevada) y con discurso perseverante y pobre.

Valoración De Enfermería Por Patrones Funcionales De M. Gordon.

1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD.
Alergias: no conocidas
TA: 100/60
FC: 90
Tª: 35,2
Actitud ante su enfermedad: aceptación.
Aspecto general: descuidado.
Conducta: desconfiada.
Hábitos tóxicos: no en la actualidad. Consumo en el pasado de tabaco y otros tóxicos.
Afecciones somáticas: Hepatitis C sin tratamiento actual.
Abandono del tratamiento: si.

2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO
Peso: 65 kg.
Talla: 159 cm.
Constitución: normal
Apetito: normal
Dieta: normal
Piel: hidratada
Uñas y pelo: normal
Problemas en la mucosa oral: no
Dentición: buena
Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: normal
Vesical: normal
4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Movilidad: autónomo
Autocuidado (higiene, vestido, alimentación): ayuda parcial
5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO
Adecuado
Tiene tratamiento hipnótico preescrito  que no precisa tomar durante su hospitalización.
6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO
Consiente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona)
Vista alterada (utiliza lentes para ver de cerca)
Pensamiento: contenido coherente, curso lento, lenguaje monótono.
Memoria: buena
7. AUTOPERCEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO
Autovaloración: adecuada
Sentimientos expresados: miedo y ansiedad
Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores
8. PATRÓN ROL- RELACIONES
Vive sola
Reacción de la familia ante la enfermedad: apoyo y preocupación
Personas más significativas para la paciente: su madre
La relación con su familia es: satisfactoria
Situación laboral: no trabaja, cobra el alquiler de un piso de su propiedad
Padre fallecido. Sexta de ocho hermanos. Todos a excepción de dos viven en la península.
9. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
No embarazos ni abortos.
No uso de anticonceptivos en la actualidad.
Reglas regulares
10. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA AL ESTRÉS
Se muestra ansiosa
Posibles causas: ideas/ pensamientos
Estado emocional: deprimida
Percepción de apoyo familiar: sí
11. PATRÓN VALORES- CREENCIAS
Creencias a ser consideradas: Testigo de Jehová resumen de la valoración
Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la valoración, se muestra desconfiada.
Sabe su diagnóstico, llegando incluso a explicarnos en qué consiste, pero admite errores y cierto abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los botones mal abrochados.
 Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo más de un año y que en su juventud ha tomado algunos tóxicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus antecedentes somáticos no hace referencia al diagnóstico de Hepatitis C.
De constitución normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta déficit de piezas bucales. En el comedor,  debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto orden.
La frecuencia tanto de las deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la movilidad pero necesita supervisión en los autocuidados (higiene, vestido, alimentación). La paciente se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el baño diario, ni vestirse de forma correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos.
Sueño conservado. Bien orientado en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje monótono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relación con su familia como cordial, en especial con su hermano José (uno de los dos que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre como la persona más significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrón sexual, Se muestra exigente y ansiosa en el trato.
Religión:- Es Testigo de Jehová, portando de un lado para otro su libro de lecturas bíblicas.


Resumen de la valoración
 Durante la entrevista la paciente se muestra poco colaboradora, inquieta e impaciente. A pesar de que le explicamos en varias ocasiones el objetivo de la valoración, se muestra desconfiada. Sabe su diagnóstico, llegando incluso a explicarnos en qué consiste, pero admite errores y cierto abandono en la toma del tratamiento
Presenta un aspecto descuidado, mal peinada, con muchas pulseras y gomas del pelo en las muñecas y los botones mal abrochados. Nos comenta que ha dejado de fumar hace algo más de un año y que en su juventud ha tomado algunos tóxicos, no consumiendo nada en la actualidad. Al preguntarle por sus antecedentes somáticos no hace referencia al diagnóstico de Hepatitis C.
De constitución normal, presenta apetito conservado y piel y mucosas hidratadas. No presenta déficit de piezas bucales. En el comedor, debido a la ansiedad, se le observa dificultad para mantenerse sentada, cortar bien los alimentos y comer con un cierto orden.
La frecuencia tanto de la deposiciones como de la orina son normales. Es independiente en la movilidad pero necesita supervisión en los autocuidados (higiene, vestido, alimentación). La paciente se muestra desorganizada a la hora de llevar a cabo estas actividades, precisando ayuda del personal, ya que no es capaz de realizar adecuadamente el baño diario, ni vestirse de forma correcta y necesitando que en el comedor le demos plato por plato y le cortemos bien los alimentos.
Sueño conservado. Bien orientada en las tres esferas. Necesita gafas para ver de cerca. El contenido del pensamiento es coherente y el curso normal. Presenta un lenguaje monótono, pobre y perseverante.
Niega ideas autolíticas actuales y pasadas, aunque refiere sentir algo de tristeza y ansiedad.
Vive sola, aunque pasa gran parte del tiempo con su madre y un hermano.
Describe la relación con su familia como cordial, en especial con su hermano José (uno de los dos que viven en Tenerife, el resto en Madrid) describiendo a su madre como la persona más significativa para ella.
Nunca ha desarrollado una actividad laboral continua, aunque ocasionalmente ha trabajado como administrativa en una empresa familiar. Se muestra indiferente al preguntarle sobre sus relaciones sociales y no sabe especificarnos ninguna actividad de ocio o entretenimiento, Aporta pocos datos sobre el patrón sexual, siendo sus conocimientos escasos en lo referente a las ETS. Se muestra exigente y ansiosa en el trato. Es Testigo de Jehová, portando de un lado para otro su libro de lecturas bíblicas.



DIAGNOSTICO
NANDA.
PLANIFICACION
EJECUCION.
EVALUACION
Identificar Problemas :
Reales
Factores De Riesgo.
NOC.
Determina objetivos.
NIC.
Determinar Actividades
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
PLANIFICADAS
MIDE RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PACIENTES
1.Incumplimiento del tratamiento r/c
Ausencia de conciencia de enfermedad y manifestado por ansiedad.













Brindar Medidas para minimizar la progresión  la ansiedad en la paciente.

.
Terapias de respiración.
 Enseñanza: Proceso de enfermedad.

Valorar los conocimientos del paciente. -Explicarle la enfermedad, sintomatología, pronóstico y tratamiento, procurando que se implique en el plan terapéutico.
 -Dar seguridad, mostrándose como un sistema de apoyo y señalando que se trata de una enfermedad de evolución lenta y que rara vez progresa a invalidez. -Insistir en la relevancia de seguir adecuadamente el tratamiento y las medidas de autocuidados.
Se crea un ambiente de confianza, escuchándole con atención y animándole a manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos.            
2.-Se proporciona información objetiva y se explica todos los procedimientos
Llevados a cabo.    
3. Se incluye a la paciente en las actividades desarrolladas en la unidad.
             
4. se administra medicación prescrita.













Evaluar los conocimientos del paciente y reforzarlos
DIAGNOSTICO
NANDA.
PLANIFICACION
EJECUCION.
EVALUACION
Identificar Problemas :
Reales
Factores De Riesgo.
NOC.
Determina objetivos.
NIC.
Determinar Actividades
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
PLANIFICADAS
MIDE RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PACIENTES
00102 NANDA
.Déficit de
autocuidado y Alimentación
r/c Incapacidad para concentrarse y relajarse y manifestado por dependencia













Fomentar el autocuidado y alimentación adecuada de paciente.
Asistencia en el autocuidado: baño/higiene


Se conciencia a paciente en la necesidad de una buena alimentación.
Se enseña a paciente a utilizar sus capacidades para su higiene y confort.
Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus gustos.
2. Se le ponen los utensilios cerca, dejándole que se maneje sola, aunque con
Supervisión.
3. Se le insiste en que debe de masticar bien los alimentos y tomarlos despacio.
4. Se intenta que la paciente vaya siendo lo más independiente posible.
Se le pone una dieta adecuada de acuerdo con sus necesidades y sus gustos.
registro de actividades .
Paciente con asistencia de enfermería en salud mental y psiquiatría se realiza actividades de capacitación y utilización de capacidades de paciente para su autocuidado consiguiendo evolución favorable en el patrón de salud de adaptación y tolerancia al estres.
DIAGNOSTICO
NANDA.
PLANIFICACION
EJECUCION.
EVALUACION
Identificar Problemas :
Reales
Factores De Riesgo.
NOC.
Determina objetivos.
NIC.
Determinar Actividades
LLEVAR A CABO ACTIVIDADES
PLANIFICADAS
MIDE RESULTADOS OBTENIDOS CON LOS PACIENTES

3,-Aislamiento social r/c
recursos personales
inadecuados
manifestado por la falta
de personas significativas,
embotamiento emocional
y tristeza.


Reforzar sus redes de apoyo y su autoestima.
Educación  a paciente en habilidades sociales.




Observación la situación familiar actual.
• Explicación a sus familiares la manera en a que pueden ayudar.

Entrenamiento de técnicas de comunicación asertiva.
Autovaloración de sus cualidades positivas.

Vinculación favorable con sus redes sociales.
registro e informe de caso.
Paciente con asistencia de enfermería en salud mental y psiquiatría se realiza actividades de capacitación y utilización de capacidades de paciente para su autoestima y autopercepciónConsiguiendo evolución favorable en el patrón
ROL-RELACIONES.









BIBLIOGRAFÍA
1. Tejedor, MJ, Etxabe MP. Guía práctica de informes de enfermería en salud mental. Barcelona: editorial Glosa; 2008.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, et al. NANDA, NOC, and NIC linkages: Nursing diagnoses, outcomes & interventions. 2ª ed. St. Louis: Mosby; 2005.
3. Fornés J. Enfermería de salud mental y psiquiátrica: planes de cuidados. Buenos Aires. Edit. Médica Panamericana; 2012.
4. Gordon M. Patrones funcionales |Internet|. Madrid: Consejo Gral. de Enfermería. |consultado 9 de abril de 2008|. Disponible en http://www.nipe.enfermundi.com/ futuretense_cs/ccurl/NIPE/pdf/patrones_funcionales_mgordon.pdf
5. Müller-Staub M, Needham I, Odenbreit M, Lavin MA, van Achterberg T. Improved quality of nursing documentation: results of a nursing diagnoses, interventions, and outcomes implementation study. Int J Nurs Terminol Classif. 2007; 18(1): 5-17.
6. Planificación de cuidados. Internet|. Córdoba: Hospital Universitario Reina Sofía, Área de Enfermería. |consultado 16 de abril de 2008|.Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria/2006/metodo_cuidados.html
7. Alfaro R. Aplicación del proceso de enfermería: guía práctica. 2ª ed. Barcelona: Doyma.; 1992.
8. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 7ª ed. Barcelona. Edit. Masson; 2006.



"He tomado sobre mis espaldas el monopolio de mejorar sólo a una persona, y esa persona soy yo mismo, y sé cuán difícil es conseguirlo."
Mahatma Gandhi

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